Un exemple de certificat médical

Lieu, date, heure

Je soussigné, Docteur X … certifie avoir examiné ce jour Madame Y …

Elle déclare avoir été victime d’une agression sexuelle, le … (date), à … (heure), à … (lieu), de la part d’un inconnu, de plusieurs inconnus ou d’une personne connue.

Depuis, elle se plaint de …(exemples : peur, impossibilité de s’alimenter et de dormir, remémoration incessante de la scène de violence …).

Elle présente un état général de … (exemples : prostration, état dépressif, agitation … Préciser tous les signes psycho-traumatiques).

A l’examen corporel, on trouve :

• des traces ecchymotiques au niveau de …
• des érosions cutanées,
• des traces de griffures,
• des traces de strangulation …

A l’examen gynécologique, elle présente :

• des signes de défloration récente ou ancienne,
• des lésions traumatiques …

A l’examen anal, elle présente :

• des lésions traumatiques décelables.

Des prélèvements vaginaux ont été effectués à la recherche de spermatozoïdes et de MST (préciser les autres examens de laboratoire demandés).

En l’absence de contraception orale, elle a reçu une contraception d’urgence.

 

En conclusion, Madame Y … présente des traces de violences récentes et une réaction psychique à l’agression qu’elle dit avoir subie.

Signature

Certificat établi à la demande de l’intéressée et remis en mains propres.